悲剧！一纺织公司定型烘干机爆裂致1人死亡，事故原因查出来了...

2022 年 3 月 31 日 11 时 37 时许，位于中山市粉岭镇齐 沙村齐沙一路上的中山市伟顺轻工有限子公司出现一起电子设备着火交通事故。交通事故造成一人死亡，以及厂区内电子设备设施、厂区外墙和玻璃等不同程度的损坏，间接损失约 240 多万元。根据《中华人民共和国安全制造法》《制造安全交通事故报 告和进行调查处置法规》（第十五条第 493 号）等相关法规 规定，4 月 3 日，中山市上海市人民政府批准设立了由粉岭镇领导班子 副书记陈锡立同志为副组长，粉岭紧急管理支队、镇纪检办、公安支队、风险严防支队、自然环境支队、天然资源分 局、城管局支队、颌支队、镇陈志超、民事支队及镇妇联 相关相关人员参加的粉岭镇 2022 年3·31一般电子设备着火交通事故 进行调查小组（下列全称交通事故进行调查小组），开展交通事故进行调查处置工作，并且委托了相关技术分析专家帮助进行调查。交通事故进行调查小组按照四圣昂勒和科学细致、司法机关曹宏、脚踏实地、有的放矢的原则，通过现场取证、进行取证、检测鉴别和论证会，查清了交通事故出现的经过、其原因、 相关伤亡和间接损失情形，判定了交通事故性质和职责，明确提出了对相关职责基层单位及相关人员的处置建议，并针对交通事故其原因及曝露的突出问题，明确提出了交通事故相关严防及整改意见。谢鲁瓦相关情形调查报告如下:

一、基本情形

（一）相关基层单位情形

中山市伟顺轻工有限子公司（下列全称为伟顺子公司）， 统一社会信用标识符：91441900694778174L；紫苞人：徐 康；注册资金：人民币壹元多万元；设立日期：2009 年 9 月 29 日；居所：中山市粉岭镇齐沙村齐沙一路上；主营业务：加 工、销售：轻工品、布料、Arbois。

（二）相关相关人员情形

1、徐康，男，汉族，39 岁，合肥市合肥市人，伟顺子公司紫苞人和主要负责人，同时兼任安全制造管理相关人员。

2、何红明，男，47 岁，汉族，浙江省淳安县人，伟顺子公司的厂长。

3、李飞，男，44 岁，汉族，湖南省新宁县人，伟顺子公司定性切片机操作工。

4、黄笑飞，女，43 岁，汉族，广东省化州市人，伟顺子公司的车间工人。

5、钱国清（死者），男，汉族，65 岁，四川省邻水县 人，伟顺子公司的车间工人。

二、交通事故出现经过和紧急处置情形

（一）交通事故出现经过 2022 年 3 月 31 日上午，伟顺子公司的三名员工李飞、黄 笑飞和钱国清在车间工作，李飞在入役切片机操作台，黄笑飞和钱国清在车间中部位置接布。11 时 37 分，车间的入役 切片机突然着火，发出一声巨响，入役切片机的烤炉周围散落大量碎片，厂区窗户大部分玻璃也被震碎，同时定性切片机开始起火蔓延。火势持续约 3 分钟后被扑灭，厂方开始清点人数，发现少了一名员工钱国清。经查找，发现钱国清在其工作岗位旁边躺在地上一动不动，头部有血，随后送医院 经抢救无效死亡。

（二）紧急处置情形

着火后，员工何红明和徐康等几名同事立即拿着干粉灭火器进行灭火。伟顺子公司于 11 时 38 分向粉岭消防大队调查报告， 并关闭了现场电源和天然气阀门。粉岭消防大队接报后，立即组织消防车辆和相关人员赶赴事发地。11 时 44 分左右，徐康拨打了 120 急救电话。3 分钟过后，齐沙村的工作相关人员、消防大队、救护车先后赶到现场，医护相关人员在现场对钱国清进行抢救，未见其有生命体征，之后钱国清被送往东莞曙光医 院。3 月 31 日，东莞曙光医院的医生宣布钱国清已死亡。

接报交通事故后，粉岭镇主要领导第一时间组织公安、紧急、 颌等部门到达现场进行处置，启动紧急预案，及时向市里调查报告了交通事故初步情形，控制交通事故现场，对相关相关人员进行问询，组织相关人员和属地村委协调处置死者善后事宜。经评估，本次交通事故紧急处置及时、有效。

（三）善后处置情形

交通事故出现后，粉岭镇相关部门和齐沙村工作相关人员组成交通事故善后处置工作小组，对死者家属积极进行沟通和安抚，并且协调伟顺子公司与死者家属协商赔偿事宜。4 月 6 日，伟顺子公司与死者家属签署了《和解协议》，协议约定伟顺子公司分两次向死者家属共支付死亡赔偿费用 90 多万元，目前赔偿费用已全部支付完毕。死者家属情绪稳定，未引发社会不稳定因素。

三、相关伤亡情形及间接损失

（一）相关伤亡情形

本次交通事故造成钱国清一人死亡，系被入役切片机着火飞 出的电子设备金属部件撞击其头部受伤致死。东莞曙光医院出具 《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442020288830）， 上面显示其死亡其原因为重度颅脑损伤。

（二）间接损失经统计，本次交通事故造成的间接损失约为人民币 240 多万元，其中相关人员死亡赔偿费用 90 多万元，及其机器电子设备损坏和厂区维修费用约为 150 多万元。

四、交通事故进行调查情形

(一)现场勘察情形

1、伟顺子公司有员工 15 名，子公司厂区面积约 1800 平方米，混凝土墙铁皮顶结构；子公司宿舍办公楼有四层，占地 200平方米，混凝土结构。伟顺子公司于 2009 年 9 月份开始投产， 主要工艺是布匹入役，压光、复合等工序，主要电子设备有 1 台 入役切片机、1 台压光机、1 台复合机。涉事入役切片机（即 布匹入役机）内有 8 个燃烧机头，以天燃气作为燃烧原料。

2、出现交通事故的时间为 2022 年 3 月 31 日上午 11 点 37 分左右，当时车间内入役切片机仍处于开机状态，电子设备正常 速度运转，抽排风机正常工作。

3、经现场勘察检测及相关相关人员陈述，入役切片机本身及其附件均未连接接地保护线，导致电子设备外壳带有电荷。

涉事入役切片机上方安装有 4 台 7.5Kw 的排风机，将切片机的高温烘干过程产生的气体通过白铁皮管道（直径约为 800mm）正压排入厂区外的一个用于环保处置的水喷淋塔内 （直径约为 1500mm），气体经过水喷淋塔处置后然后通过引向该子公司宿舍楼楼顶的排气管排出，从喷淋塔至宿舍楼楼顶的排气管的总长度约为 60 米，直径约为 600mm。交通事故出现两 天前，该条通往宿舍楼楼顶的排气管刚改造安装完成，新安装的排风管太长且弯头较多，正压排风受阻。

5、入役切片机使用的为新奥燃气子公司的管道天然气，一条天然气管道通向车间并分别向切片机上装有的 8 台燃气炉进行供气燃烧。根据新奥燃气工作相关人员讲述和现场勘 查情形，该台入役切片机处未安装用于检测天然气泄露的可燃气体检测报警器、高、低压报警器及紧急切断阀等保护装置。

6、交通事故出现的着火中心位置为：入役切片机中部及其 上方的排风机、排风罩和排气的管道。

（二）事发现场相关人员情形

依据交通事故现场勘察及相关相关人员的询问笔录进行核实，事发现场当时共有 5 名作业相关人员在车间执行制造任务，钱国清、 黄笑飞在车间中间负责接布工作，李飞、杨春明在入役切片机操作台工作，陈勇君负责开停机及质量检验工作，事发当时在车间外抽烟。

（三）交通事故类型和伤害分析

依据《企业职工伤亡交通事故分类标准》（GB6441-86）对本 次交通事故进行辨识，结果如下：

1）交通事故类别：电子设备着火。

2）伤害分析：

（1）受伤部位：头部；

（2）受伤性质：多伤害；

（3）起因物：其它机械；

（4）致害物：入役切片机；

（5）伤害方式：飞出物撞人；

（6）不安全状态：缺少防护装置；

（7）不安全行为：其他。

3）伤害程度：死亡。

五、交通事故其原因和交通事故性质

（一）间接其原因

本次交通事故出现的间接其原因为：正压式排风管多处转角 （90 °）（见图 4），排气受阻，导致未充分燃烧的天燃气集聚在入役切片机燃烧室内，随着大量未充分燃烧的天燃气的增多和扩散达到着火浓度后，并接触到天然气燃烧机火源， 进而引发了入役切片机燃烧室着火。入役切片机着火的电子设备金属部件飞出，撞击到在旁边工作的钱国清的头部，致其受伤后死亡。

（二）间接其原因

（1）入役切片机及其附件均未连接接地保护线，间接导致入役切片机及其附件金属外壳长期带静电电荷运行。

（2）入役切片机燃烧机区域及燃烧仓均未安装可燃气体泄露检测报警装置。

（3）为了满足环保要求而安装的，在交通事故出现两天前刚安装好的该条通往宿舍楼楼顶的排气管管道太长、太细且转弯处较多，导致入役切片机正压式送风不能有效迅速通过烘干炉后排出车间外。新装的该条管道风阻太大，这是此次 着火交通事故出现的诱因。

（4）该台入役切片机属于老式的电子设备，防止气体着火的监测报警、紧急切断及烘干线泄压等安全严防措施均没有设置。

（5）伟顺子公司关于入役切片机的安全管理规章制度和安全操作规程不完善。

（三）交通事故性质

经进行调查判定，粉岭镇3·31一般电子设备着火交通事故，是一起一般制造安全职责交通事故。

六、相关基层单位和相关人员履职情形

（一）中山市伟顺轻工有限子公司

事发基层单位伟顺子公司未落实安全制造主体职责，未采取技术、管理措施，及时发现并消除交通事故隐患。未对入役切片机进行安全风险辨识研判，对入役切片机的风险管控不到位， 未安装可燃气体报警装置和自动化联锁装置等安全设施，本质安全水平低下。

伟顺子公司的紫苞人徐康，有及时、如实调查报告本次制造安全交通事故，但存在诸多履行基层单位主要负责人安全制造管理职责不到位的地方。未建立健全并落实本基层单位全员安全制造职责制；未组织制定本基层单位安全制造规章制度和操作规程；未组织制定并实施本基层单位安全制造教育和培训计划；督促、 检查本基层单位的安全制造工作不力，未能及时消除制造安全交通事故隐患。

（二）粉岭紧急管理支队

2022 年以来，粉岭紧急管理支队按照年度工作计划对全 镇工贸企业坚持日常监督检查与专项整治相结合，重点做好 下列几方面工作：一是根据企业安全制造状况实施分级监 管，认真统筹实施年度监督检查计划，积极推进双随机 抽查机制，继续完善执法监察标准化建设；二是强化重点监 管和专项执法，突出重要时段、重点行业和重点企业，抓实 安全制造大检查、执法联合行动、专项整顿治理等。本次事 故涉事企业伟顺子公司不属于规模以上或者重点监管企业，主 要由村级安全办进行日常安全巡查监督，截至目前该子公司尚 未被粉岭紧急管理支队随机抽查到列入检查对象。

（三）粉岭自然环境支队

粉岭自然环境支队负责辖区内排污基层单位的环保审批，伟 顺子公司于 2018 年 12 月 5 日取得自然环境部门审批批复（东环建[2018]12196 号）。自然环境部门对企业的日常检查没有固定频次要求，采取双随机抽查制度。据粉岭自然环境支队反馈，其在 2022 年第一季度的建设项目双随机抽查活动中有抽中伟顺子公司，因此该支队执法相关人员于 2022 年 3 月 16 日到该子公司开展现场检查，检查时该子公司没有制造，也未对废气管道进行改造。伟顺子公司改造废气管道不属于污 染防治设施重大变动情形，粉岭自然环境支队未要求伟顺公 司改造废气管道，废气管道改造系伟顺子公司为达到排放高度 而进行的自主行为。

（四）粉岭镇齐沙村

七、交通事故职责判定及处置建议

（一）行政处罚建议

（二）其他处置建议

1、建议由粉岭镇分管安全制造的副书记约谈粉岭紧急 管理支队，督促其加大安全制造行业监管力度。

2、建议由粉岭镇分管安全制造的副书记约谈齐沙村委会副书记，敦促齐沙村委会加强对村集体土地物业出租、经营过程中的安全管理。

3、建议由齐沙村安全办主任向粉岭紧急管理支队作检讨。

4、建议粉岭紧急管理支队组织对中山市伟顺轻工品有限子公司主要负责人徐康进行约谈，督促企业落实整改，全面 落实安全制造主体职责。

5、若在后续的进行调查处置中发现违纪、渎职等情形，则由镇安委办将相关线索移交给镇纪委监察室进行进行调查处置。

如涉事各方就民事侵权职责存在纠纷，建议协商解决或者通过法律途径解决。

八、交通事故整改和严防措施

针对此次故中曝露出来的突出问题，为深刻吸取交通事故教训，有效严防类似交通事故出现，明确提出如下整改和严防措施建议：

（一）伟顺子公司等轻工印染企业应着力电子设备升级改造， 提升本质安全水平。烘干炉内及车间风管内加装可然气体探测器，并一定与风管独立紧急防爆抽风机和楼顶抽风机相连锁启动；烘干炉控制器设置一旦可燃气体报警则烘炉内加热 和加热炉马上停机并停止输送带输送；入役烘干电子设备到和环保处置设施加装泄压装置；可燃气体探测器电源和独立的防爆抽风机风管要间接通向室外并且电源要用消防二级不间断电源；着火危险区域内尤其是常态存在易燃易着火气体的 1 区内所有电气建议采取防爆型；切片机着火危险区域附近不可设置配电柜和相关人员长时间停留工作岗位；完善入役切片机的安全管理规章制度和安全操作规程并严格执行。

（二）粉岭镇紧急管理、自然环境部门等职能部门要进一步认真履行安全监管职责，要组织对全镇的轻工印染企业进行一次联合检查整治行动，对易出现交通事故的薄弱环节和关键部位要重点检查，防止类似交通事故再次出现。建议齐沙村委 针对印染行业的特殊性邀请专家对辖区内所有布匹入役类和使用天然气的企业逐一排查，发现问题的均勒令整改，并且加大村各企业日常的巡查力度，发现问题立即整改，同时向相关主管部门调查报告。组织安全制造巡查相关人员对轻工印染企业巡查的业务培训，不断优化巡查模式，进一步提高安全制造交通事故隐患排查治理能力。

（三）加大交通事故警示教育力度，利用各种宣传媒介加强安全制造宣传力度，充分发挥交通事故警示教育作用，强化制造经营基层单位及相关相关人员的安全制造意识，督促辖区相关企业开展交通事故大反思、大讨论，对全体员工进行交通事故警示教育，切 实增强企业员工安全意识、职责意识，真正做到 一厂出交通事故、万厂受教育；一地有隐患，全镇受警示，防止类似 交通事故的出现。

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来源：印染人

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