一条黑了2—3的小腿所引发的思考

原标题:一条黑了 2/3 的小腿所引发的思考 阿根（化名）的右小腿最初只是隐隐胀痛，后来小腿肚上冒出

原标题:一条黑了 2/3 的小腿所引发的思考

阿根（化名）的右小腿最初只是隐隐胀痛，后来小腿肚上冒出盘曲的「蚯蚓」，再到腿部水肿、变黑、直至一碰就烂。

这位受人尊重的工厂车间主任，因为发黑的腿，一年四季都只能穿长裤，心里也渐渐闷出了一块发黑的心病。

抱着「不等七老八十，腿烂了，没人理」的想法，他带着已经黑了 2/3 的腿，躺在了浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科副主任朱越锋的手术台上。

阿根快烂了的腿

via 朱越锋

朱越锋看了一眼：「这腿有几十年了吧？」

阿根叹气：「是的，还做过两次手术，一次 20 年前，一次是 2016 年，都没有根治。」

被忽视的常见病

阿根患的是下肢静脉曲张，属于下肢静脉疾病。这种疾病在中国的患病率为 8.89%，有近 1 亿患者，每年新发病率为 0.5%～3.0%。

在西方国家，这种疾病影响着 23% 的人群，其中 6% 又患有慢性静脉疾病，出现皮肤脂肪硬化症和色素沉着的体征。

据统计，在美国，慢性静脉疾病每年造成的直接经济损失约为1.5 亿～10 亿美元，而在英国，每年因治疗静脉性溃疡耗费的资源占总国民医疗支出的 2%，约合 10 亿美元。

国际上根据静脉曲张的发病程度，采用 CEAP 分类法，为 C0~C6 级。阿根的情况为 C6 级，已经具备手术指征。

治疗方法包括压力治疗，药物治疗，手术治疗（传统开放手术即高位结扎加剥脱手术，腔内热消融（激光，射频，微波）手术，CHIVA，化学消融手术（硬化剂，venaseal）。

其中，高位结扎加部分静脉剥脱术等经典术式在过去一直是去除曲张静脉的主流，在我国有数十年历史。

这情形在西方同样如此。根据《卢瑟福血管外科学》资料显示，1999 年美国大隐静脉治疗术式只有静脉剥脱术，为 15.5 万例。

via 《卢瑟福血管外科学》

但随着超声技术的突飞猛进，腔内热消融术（射频／激光）成了治疗方法中的「后起之秀」，从 2007 到 2018 年，欧美国家静脉曲张治疗方法中微创腔内热消融治疗占据了更多比例。

中国医生偏爱传统手术

现如今，传统手术方式已经做了调整：因容易出现下肢神经损伤，指南已经不再推荐膝盖以下的静脉剥脱术。为了不影响术后患者正常生活和工作，局部肿胀麻醉也开始替代全麻、腰麻的方式。而腔内热消融术以出血少、伤口小、术后患者恢复快的特点，开始受到指南推荐和医生的青睐。

via

《血管外科协会与美国静脉论坛临床实践指南：静脉曲张及相关慢性静脉疾病患者的处理办法》

2013 年国际静脉学联盟（International Union of Venous）曾对成员就如何治疗大隐静脉和穿通支返流发起在线调查，共有 211 位医生参加， 70% 来自欧洲，19%来自美国。其中 69%的人选择腔内热消融术，只有 6%倾向于传统手术。

但同样的调研，在我国却是另一个格局。

北京世纪坛医院血管外科张福先主任团队以问卷的方式，截取 2016 年 8 月到 2017 年 5 月间， 29 省 527 家医院的 681 位医生进行调查。结果显示，63.8%在处理大隐静脉返流时倾向选择传统手术，其次是腔内激光消融（24.3%），射频消融（5.6%）和超声引导下的泡沫硬化剂治疗（3.1%）。而且中国沿海城市的医生比西部的医生更倾向于腔内热消融。

为何会有这样的反差？

绕不开的医保

上述参与调查的医生中有 87.5% 认为影响患者选择手术方式最大的因素是医保。

这也是阿根前两次手术时选择开放手术的原因之一：尽管个体情况不同，但开放手术医保报销后，个人自付部分不到 5 千。而腔内射频消融术，全自费 1 万元三。

以上仅是浙江的情况。实际生活中，由于各地医保政策、各省耗材器械定价不同等因素，同样的术式，报销比例不同，对患者和医生带来的影响也不同。

以下肢静脉曲张为例，患者行传统开放手术——全麻／腰麻下的大隐静脉高位结扎与剥脱术，各地医保普遍能报销 80% 以上。

但若行超声引导下肿胀麻醉腔内射频消融术，因为涉及耗材，患者需承担高额自付比例，以河南为例，刨去基本手术费用，患者的耗材费自付比例为 15%。

而对医生而言，进入医保意味着「耗占比」硬指标的走高，在严控「耗占比」的地区会面临引进压力。

知识更新慢

在人民卫生出版社出版的《外科学》（第八版）中，提到了三种处理「原发性下肢静脉曲张」的办法，其中手术疗法提到「大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术」，在微创术式上，则是「近年来，应用激光进行静脉闭合手术也开展较多，远期疗效还有待观察」的描述。

而 2014 年中国发布的《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗专家共识》将传统开放手术和腔内热消融术同等列为下肢静脉曲张的处理术式，这样就「导致医生容易结合自身的喜好、患者因素、医保等因素选择手术术式——或传统、或微创」。

理念更新

除了外部因素，理念的转变也至关重要。

与各类危急的动脉疾病相比，静脉系统疾病通常被视为血管外科病种中的「二等公民」。而传统手术下，下肢静脉曲张的治疗更是「不赚钱，还压床」。

2015 年朱越锋在国外进修，惊讶于国外下肢静脉曲张患者当天就下地的日间手术模式，归来后开始研究——超声引导肿胀麻醉下腔内热消融术（射频）。

与传统开放手术不同，这项术式要求医生需要具备外科基本功、麻醉知识、超声影像知识，「静脉血流动力学、超声技术、肿胀麻醉技术这些都是这门术式的门槛，所有知识需要一点一滴从头学。」

但并非所有医生都如朱越锋所想，大部分医生对腔内热消融术持观望保守态度，认为该术式缺乏长期验证的数据。但无论欧洲血管外科协会还是美国血管外科协会，都已将腔内热消融术作为下肢静脉曲张的一线治疗办法。

每个手术都有它存在的优缺点，无论传统手术，还是腔内热消融手术，但仅是作为解决问题的手段。在面对疾病时，手段没有优劣，固步自封、掩耳盗铃的思想观念才是吃人的顽疾。

参考文献

[1] 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识[J].中国普通外科学杂志，第 4 期第 29 卷，2014年 4月 246-252

[2] Mingyi Zhang, MD,Tao Qiu, MD,Xiaoqing Bu, MD, PhD, Xiangtao Li, MD, Gangzhu Liang, MD,

Huan Zhang, MD,Luyuan Niu, MD,Hui Zhao, MD,and Fuxian Zhang, MD, A national survey on management of varicose veins in China[J].Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders，Volume 6, Issue 3, May 2018, Pages 338-346.e1

[3] Cronenwett J.L .Johnston K.W 主译 郭伟 符伟国 陈忠. 卢瑟福血管外科学（第七版）[M].北京:北京大学医学出版社,2013:846-858