「医保支付变革」江苏无锡：以价值付费为导向，助推三方共赢

作者：【中国环境卫生周刊】

医疗保险缴付形式体制改革从来都是医药环境卫生体制体制改革的重点、难点和热点。北欧国家医疗保险局于2019年在全国30个卫星城积极开展了按ICD相关各组订阅北欧国家试点组织工作，也就是CHS—DRG订阅试点组织工作。2020年，该局又在71个卫星城开启了地区经验值法总值财政预算和按慢性病分数订阅试点组织工作，即地区经验值法总值财政预算和按慢性病分数订阅（DIP）订阅试点组织工作。2021年年底，这101个卫星城已经全部进入前述订阅阶段。2022年，北欧国家医疗保险局开启DRG/DIP缴付形式体制改革五年行动计划，扎实大力推进这项缴付形式体制改革在二三期末同时实现全全面覆盖。目前，全国共有200多个沿海地区正在大力推进住院治疗费用DRG/DIP缴付形式体制改革。

即日起，《中国环境卫生》周刊推出专刊，系统剖析体制改革试点组织工作沿海地区的所做、所得、所想，益处五年行动方案的实施。

江苏省苏州市做为ICD相关各组（DRG）北欧国家试点组织工作卫星城，依托试点组织工作先行、穗序跟进的创新模式，打造了以浮动费率法为代表的一整套苏州特色DRG订阅体系，试点组织工作成效明显，连续3年被北欧国家医疗保险局评估结果为优秀。2020年，苏州市火速同时实现按DRG前述订阅，2021年同时实现二级及以内综合公立疗养院订阅全全面覆盖，2021年12月，苏州市荣膺北欧国家DRG订阅示范村卫星城。

从2022年1月起，苏州市DRG前述订阅疗养院扩大到46家，按DRG订阅基金开支占住院治疗医疗保险基金开支87.64%，其余61家符合条件积极开展住院治疗服务的公立疗养院（主要就为社区环境卫生服务中心及其他小型公立疗养院）进入DRG试运行，年内经评估结果后转为正式订阅。苏州市在大力推进体制改革稳妥高效城镇居民的同时，着重将建机制、打此基础、推协作深刻融入到DRG体制改革的全环节中，形成了总值财政预算下，住院治疗以DRG居多，精神、安宁护理类按床日，康复、日间术后类按慢性病、医联体打包订阅协作，门诊按人头、按慢性病居多的多元订阅形式。

抓好统计数据产品质量

奥尔努瓦堡体制改革此基础

苏州市做为首批8个北欧国家医疗保险重要信息业务代码测试应用沿海地区之一，积极发挥两项北欧国家试点组织工作间的融合和促进作用。联合环境卫生健康部门，统一全市公立疗养院院内ICD和术后操作版本为医疗保险版。HMPP上载医疗保险清算目录，从2020年5月起，火速同时实现使用清算目录展开DRG订阅。在此此基础上，一方面强化重要信息奇偶校验，依照北欧国家医疗保险清算目录新一代修订要求，制定了此基础重要信息统计数据上载奇偶校验规则，其中由研究者剖析确定了5个不能做为精神科的ICD—10代码区间；另一方面，组织研究者团队对穗序公立疗养院的填志愿急诊展开10轮DRG专项自查，共计自查急诊20360份，并组织积极开展针对性反馈培训，指导和督促疗养院及时处理展开Kanniyakumari整改。目前，苏州市DRG平均值入组率平衡在99.5%以内，主要就诊断和主要就术后填志愿平均值准确度平衡在90%以内。通过此基础统计数据产品质量的持续提升，大力推进苏州DRG体制改革城镇居民组织工作行稳致远。

紧跟北欧国家规范

落实新一代标准

苏州始终严格依照北欧国家医疗保险CHS—DRG各组与订阅技术标准，展开各组估算和论证会组织工作。2020年积极开展CHS—DRG1.0版各组，估算统计数据125万份，最终各组556组，所有界别特征函数（CV）均≤1，并于2021年起开始应用于前述订阅。2021年7月依照北欧国家要求，及时处理展开1.0修订本各组更新，并同步积极开展CHS—DRG1.1版各组估算组织工作，估算统计数据132万份，最终各组602组。自2022年起在前述订阅中应用CHS—DRG 1.1版各组。

完善订阅机制

注重流程设计

构建总值精算模型，科学设定地区总值。依托江苏省医疗保险局与复旦大学团队的合作，苏州市通过构建大统计数据总值精算模型，根据疗养院级别和历史均次费用情况，将订阅疗养院划分为3个层级，分别精算层级地区总值，再通过与公立疗养院集体谈判协商，科学合理确定DRG地区总值。同时，为合理调动公立疗养院的积极性，促进地区内良性竞争，将DRG订阅前对各疗养院的单个总值调整为对同一层级订阅疗养院的地区总值。

注重清算流程设计，体现体制改革政策导向。DRG订阅关键在于订阅规则的科学设计，苏州市创新性地打造了以浮动费率法为代表的一整套苏州特色DRG订阅体系，从年初科学划分地区总值，初定层级费率，到月度DRG清算强化清算细节的设计，如全病组订阅，职工居民统一费率；设置此基础病组，全市统一费率，推动分级诊疗；创新极值模式，采取比值排序，降低道德风险；建立特病单议，对新技术新项目等订阅难点展开有效化解；加强对中医及重点学专科的扶持，鼓励专科发展等。再到年末清算，根据基金平衡确定清算费率，规避固定费率法带来的总值超支的风险，同时将绩效考核结果与清算挂钩，并设置结余留用修正机制，避免公立疗养院过度控费，导致医疗产品质量下降。通过清算全流程的科学设计，体现体制改革的政策导向，引导疗养院合理收治、规范诊疗、准确填志愿DRG重要信息。

注重协议管理

强化DRG专项稽核

在近3年的医疗保险协议中增加DRG清算专项内容，明确试点组织工作疗养院的急诊质控、重要信息上载、费用清算、监管要点等DRG订阅相关要求和规范，强化协议管理；探索研制DRG智能审核规则，制定病历稽核检查操作流程，进一步规范DRG急诊自查组织工作，通过智能审核+研究者自查相结合，采用线上全流程模式，对其中涉及高编高靠的病例，依照协议约定展开严肃处理，2021年累计完成DRG病历检查10044份，合计扣回本金及违约金1078.3万元。

加强运行监测

同时实现闭环管理

苏州市建立了一整套DRG运行监测分析体系（见图1），通过系统大统计数据筛选+人工疑点统计数据分析，从基金整体运行、病组指标变化、疗养院绩效指标、患者个人负担等4个方面展开综合监测，并区分全市维度、层级维度和疗养院维度，及时处理预判和处理DRG运行中的风险；制定DRG专项考核办法，设置绩效考核指标体系，强化对医疗行为、服务产品质量、清算目录填志愿产品质量、患者负担等方面的管理，考核结果与医疗保险清算挂钩，建立激励约束机制，引导试点组织工作疗养院科学积极开展组织工作，保障基金安全和参保人员权益。

图 1 苏州市 DRG 运行监测分析体系

坚持多方参与

建立争议处理机制

在体制改革大力推进过程中，苏州市医疗保险部门始终坚持与环境卫生健康、财政等横向部门以及公立疗养院保持紧密沟通，共同协商订阅核心要素和订阅规则的确定，建立特病单议机制。对出现的矛盾和问题，共同研究解决办法。其中，苏州市医疗保险和环境卫生健康部门经会商达成一致，联合发文明确疗养院直接应用医疗保险版代码版本，通过映射向环境卫生健康部门展开统计数据上报，解决了长期困扰疗养院的填志愿版本不统一、医疗保险清算统计数据不准确的问题。

加强实践培训

培养本地化团队

试点组织工作以来，苏州市持续积极开展DRG相关培训，并同时实现疗养院DRG绩效分析的院端实时反馈，各公立疗养院可实时在线查询统计数据指标情况。通过医疗保险和疗养院的整体协作配合，促进订阅疗养院从被动管理转变居多动做为。

通过走出去和请进来相结合，培养了一支业务熟悉、研判精准的本地化组织工作团队，其中有DRG订阅北欧国家试点组织工作组织工作研究者组成员2名，北欧国家DRG订阅技术指导组成员1名，北欧国家医疗保险版ICD和术后操作代码组成员3名。在研究者授课以及急诊自查问题反馈等系列培训此基础上，苏州市医疗保险部门联合市急诊质控中心，专门成立交流平台，对全市疗养院在清算目录重要信息填志愿中遇到的问题，安排本地研究者组每日轮班，及时处理解答。

同时实现三方科栅

体制改革成效初显

试点组织工作3年来，苏州市试点组织工作疗养院医疗效率、资源配置等DRG绩效指标有明显改善（见图2、图3）。2021年，试点组织工作疗养院的费用消耗指数较上年同比下降0.0559，时间消耗指数同比下降0.0839。从医疗费用构成来看，医技、药品、耗材消耗指数同比分别下降0.0477、0.0715、0.1863。同时，试点组织工作疗养院平均值住院治疗日、2周和30天再住院治疗率持续降低。统计数据表明，DRG体制改革激发了公立疗养院内生动力，对疗养院合理调整收治结构，加强疗养院内部管理，提升疗养院治疗效率，促进疗养院管理精细化方面有积极作用。

图 2 试点组织工作疗养院 DRG 绩效指标

图 3 试点组织工作疗养院平均值住院治疗日、2 周及 30 天再住院治疗率

通过加强精细化管理，疗养院的医疗保险偿付有明显提升，同时实现了向管理要效益的良好效果。2020年，职工医疗保险24家订阅疗养院中14家疗养院同时实现结余，居民医疗保险17家订阅疗养院中7家疗养院结余，结余留用1.89亿元，职工整体医疗保险缴付率比上年提高5.72个百分点，居民医疗保险整体医疗保险缴付率比上年提高8.56个百分点。2021年，职工医疗保险29家订阅疗养院中17家同时实现结余，居民医疗保险21家订阅疗养院中14家疗养院结余，结余留用总值达2.24亿元，职工医疗保险整体缴付率比上年提高2.12个百分点，居民医疗保险整体缴付率比上年提高12.73个百分点。

图 4 病例组合指数

图 5 术后、操作、内科组病组占比

有力降低患者个人费用负担。2020年，苏州市试点组织工作疗养院参保人员住院治疗单位权重前述医疗费用较上年降低916.31元，2021年，试点组织工作疗养院参保人员住院治疗单位权重前述医疗费用较2020年又下降了587.66元，同时实现前述订阅两年来连续下降。2020年，试点组织工作疗养院个人负担率同比降低0.14个百分点，2021年，试点组织工作疗养院患者个人负担率较上年又降低了0.11个百分点。DRG订阅体制改革发挥了医疗保险缴付的杠杆作用，控制不合理医疗费用，有效降低了患者的个人负担，助力患者用更合理的价格享受高产品质量的医疗服务。

图 6 定点公立疗养院住院治疗人次和总费用

图7 定点公立疗养院住院治疗率

图 8 试点组织工作疗养院此基础组占比

显著提升医疗保险基金购买产品质量。试点组织工作积极开展以来，苏州市医疗保险基金总体运行平稳，特别是前述订阅两年多来，2020年和2021年职工医疗保险和居民医疗保险基金均同时实现结余，基金备付率达到20个月以内。试点组织工作疗养院平均值病例组合指数（CMI）、术后和操作病组占比连续两年持续增加，收治病例难度持续提升（见图4、图5）。同时，与2019年相比，2021年定点公立疗养院住院治疗收治人次降幅达14.12%，医疗总费用降幅达6.56%，住院治疗率下降3.18个百分点（见图6、图7），试点组织工作疗养院此基础组收治降幅明显（见图8）。DRG订阅体制改革引导医疗资源合理配置，充分发挥了医疗保险基金的价值调控和订阅导向作用。

文：江苏省苏州市医疗保险基金管理中心主任 魏小雷，苏州市医疗保险局副局长 王海阳

编辑：孙梦

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫2号

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